Rhabdomyolys vid träning: vad det är, varför det händer och hur du minskar risken

Sammnafattning: Rhabdomyolys är ett ovanligt men potentiellt allvarligt tillstånd där muskler bryts ner snabbare än kroppen hinner ta hand om restprodukterna. Artikeln förklarar vad som händer i muskeln och njurarna, varför tillståndet ibland uppstår i samband med träning och vilka varningssignaler du bör känna igen. Huvudfrågan är hur hård fysisk belastning, värme, vätskestatus och energitillgång samverkar – och vad du själv kan göra för att minska risken. Slutsatsen är att rhabdomyolys sällan drabbar väl förberedda individer, men att kunskap, smart planering och respekt för kroppens signaler är avgörande för att undvika allvarliga konsekvenser.

Vad är Rhabdomyolys?

Rhabdomyolys är ett tillstånd där musklerna bryts ner av olika anledningar. Nedbrytningen ger upphov till en kaskad av proteiner och metaboliter som behöver tas om hand av njurarna. Detta kan leda till skador på njurarna i de fall de inte hinner med att hantera hela kaskaden, vilket i sin tur kan bli livshotande.

Rhabdomyolys upptäcktes först 1908 i jordbävningen som drabbade Messina, Italien där överlevande ofta hade stora krosskador till följd av byggnader som kollapsat över dem, med njursvikt som följd av deras muskelskador.

Vad är det som sker i muskeln?

Det som händer är en serie av steg där muskeln skadas av olika anledningar. En av de vanligaste faktorerna är krosskador, men kraftig sjukdom och sängliggande är också vanliga orsaker. I USA rapporteras ungefär 26 000 fall per år med symptom på Rhabdomyolys.

När muskelcellernas integritet skadas förlorar de sin förmåga att producera tillräckligt med adenosintrifosfat (ATP – cellernas universella energivaluta), och cellmembranen tappar sin funktion. Natrium/kalium-pumpen, som normalt upprätthåller den elektriska spänningen över membranet genom att balansera natrium- och kaliumjoner, slutar fungera. Det leder till att natrium flödar in i cellen. När natrium stiger inaktiveras även natrium/kalcium-utbytet, vilket gör att cellen inte längre får ut kalcium lika effektivt (vid en fungerande natrium/kalium-pump fungerar natrium/kalcium-utbytet normalt).

Om kalcium inte kan pumpas ut aktiveras olika enzymer, bland annat fosfolipas A2 (PLA2), som ytterligare bryter ner cellmembranet. Resultatet blir ett självförstärkande sönderfall där ännu mer kalcium flödar in, vävnadsdöd uppstår och proteiner och metaboliter som myoglobin, kreatinkinas (CK) och laktatdehydrogenas läcker ut i blodbanan.

Små muskelskador sker hela tiden och kroppen klarar normalt att reparera dem. Men när nivån av det syrebärande proteinet myoglobin ökar snabbt i blodet (myoglobin binds normalt till haptoglobin, likt hemoglobin) kan njurarna drabbas negativt. Vid stora utflöden klarar inte haptoglobinet av att binda allt myoglobin, och det filtreras genom njurarna.

Hur påverkas njurarna?

Njurarna fungerar som kroppens filtreringssystem. Här balanserar kroppen, genom en mängd komplexa interaktioner, om vi behöver filtrera ut mineraler eller reabsorbera dem. Det vi inte vill ha kvar i kroppen åker ut, och vi producerar urin. Njurarna har generellt sett en rejäl överkapacitet, och vi klarar oss oftast på bara en njure utan att livet påverkas alltför mycket. Men när myoglobin i hög koncentration filtreras genom njurarna kan det orsaka skador som snabbt eskalerar till njursvikt.

Myoglobin kan ge upphov till utfällningar som täpper igen njurarnas tubuli. Den järngrupp som frigörs från myoglobinet bidrar till bildning av fria radikaler som skadar njurceller. Tillsammans med ökad belastning av urinsyra bildas en mycket skadlig miljö för njurarna och det kan leda till permanenta skador om stressen inte bromsas.

Diagnos

Diagnosen Rhabdomyolys ligger på en skala där man ofta fokuserar på kreatinkinas (CK), som internationellt mäts i internationella enheter per liter (IU/L). CK är ett enzym som behövs för att muskeln ska kunna skapa ATP. Enzymnivån stiger gradvis när muskelskador uppstår och peakar mellan 24–72 timmar efter skadetillfället. Normalt ligger nivåerna runt 45–260 IU/L. Vid mild Rhabdomyolys ses ofta nivåer runt fem gånger över det normala, alltså runt 1 000 IU/L, medan värden kring 5000 IU/L betraktas som tydligt förhöjda och kräver uppföljning. 

Myoglobin kan också mätas, men detta värde sjunker snabbt och kan därför missas kliniskt. Den klassiska triaden av symptom är muskelsmärta, muskelsvaghet och brun urin. Beroende på hydreringsstatus kan det vara lätt att missta lite mörkare urin för att man helt enkelt behöver dricka mer. Generellt anges koncentrationen av myoglobin i blodet till cirka 5,7 nmol/L och i urinen 0,57 nmol/L. För att urinen ska bli brun behövs koncentrationer över 57 000 nmol/L. Det innebär att om urinen väl har blivit brun har du en betydande mängd myoglobin i blodet, men även utan mörk urin kan du ha kraftig rhabdomyolys. Andra viktiga symptom att vara uppmärksam på är yrsel, illamående och kräkningar.

Varför händer det?

Muskelcellerna kan skadas av många olika orsaker. Fysisk stress som krosskador och upprepad muskelkontraktioner, till exempel långlöpning, är vanliga triggers. Otillräckligt blodflöde till muskeln, som vid kramper eller epileptiska anfall, eller långvarig inaktivitet som leder till försämrat blodflöde kan också utlösa tillståndet. Överhettning och uttorkning gör cellerna mer känsliga och bräckliga, vilket ökar risken ytterligare. 

Hur kan du minska risken att utveckla Rhabdomyolys?

1. Träna på det du ska göra/utföra
   It goes without saying… Att vara väl förberedd kan verka självklart, men det är troligen den bästa rekommendationen du kan få. De fall där Rhabdomyolys utvecklats utanför olyckor eller sjukdomar kan ofta härledas till en rejäl kraftansträngning. Det kan röra sig om ett 24-timmarslopp eller starten på en ny träningsform/säsong. Varför det uppstår vissa gånger men inte andra hos vältränade individer är en diskussion som sannolikt aldrig kommer få ett 100-procentigt svar. Sammanfattning: ska du tävla i utförslöpning — träna utförslöpning. Samma princip gäller för annan specifik belastning. Gör läxan!

2. Var återhämtad men inte undertränad
   Utmaningen är att vara väl förberedd men inte utmattad. Ett klassiskt tips är att bibehålla frekvens och intensitet men minska volymen inför ett lopp. Fortsätt springa regelbundet i den fart du vill prestera i, men korta ner passen.

3. Fjongskor
   När du förberett dig maximalt, underlätta för kroppen. Skor med PEBA-skum och kolfiberplatta hjälper till att avlasta muskulaturen. Effekten finns även vid låg intensitet.

4. Var väl hydrerad
   En god vätskebalans minskar belastningen på njurarna. En tidig åtgärd vid misstanke om rhabdomyolys är att få i sig tillräckligt med vätska för att få igång urinproduktionen.

5. Ha en god energiplan
   En muskel som får energi, framför allt kolhydrater, klarar sig bättre och arbetar på en lägre relativ intensitet jämfört med en energitom muskel.

6. Undvik smärtstillande framförallt NSAID
   De kan maskera viktiga varningssignaler som smärta och leda till att du fortsätter belasta kroppen trots varningstecken.

Bubblare

7. Använd protein under långa event
   Det finns viss forskning som visar att extra protein under aktivitet kan minska nivåerna av kreatinkinas efter intensiv träning. Forskningen inom detta område är aktiv, och vi kommer sannolikt att få fler intressanta studier framöver.

Utsikter och läkning

Vid inskrivning på sjukhus görs parallellt med blodanalyser en initial behandlingsinsats: dropp. Dropplösningen består ofta av glukos och salt i en isoton lösning (0,9%) för att sätta igång urinproduktionen. Målet är att snabbt uppnå en urinproduktion på 0,2–0,3 dl/h. Detta ökade tryck av vätska hjälper till att rensa njurarna och har visat sig vara effektivt för att korta läkningstiden och förbättra utsikterna framåt.

Återhämtningstiden varierar med graden av Rhabdomyolys. Vid milda symptom, som ofta går odiagnostiserade, klarar sig njurarna ofta själva med vila och återhämtning. Även mer allvarliga fall, där medicinsk hjälp krävs, har generellt bättre prognos när tillståndet uppstått i samband med fysisk ansträngning jämfört med orsaker som sjukdom eller trauma (sjukdom och trauma.)

Generella riktlinjer för återgång till träning, om man kan följa kreatinkinasnivåer, är att vänta tills CK-värdena sjunkit till ungefär fem gånger över det normala. Då kan man börja med lugn träning. Detta kan ske inom allt från några veckor till uppåt 15 veckor. Viktigt är att successivt stegra träningen, undvika alltför intensiv belastning i början och inte utsätta sig för överhettning eller dehydrering under återupptrappningen.

Lyssna på kroppen, planera smart och drick lagom mycket — inte minst när du ska springa långt. Och nej, du behöver inte bli rädd för varje träningsvärk; men om urinen blir mörk som kaffe och du mår dåligt: sök vård. Vi vill ju helst att du kommer tillbaka och springer fler ultras, inte hamnar på akuten.