Kvinnliga idrottare: relativ energibrist och specifika kostrekommendationer

Kort sammanfattning: Kvinnor och män är förvånansvärt lika när det gäller grundprinciperna för sportsnutrition, men vissa skillnader kan få stora konsekvenser över tid. Huvudfrågan här är hur låg energitillgänglighet kan påverka hälsa och prestation hos kvinnliga idrottare – särskilt via menstruation, benhälsa och återhämtning. Slutsatsen är att rekommendationerna i grunden liknar männens, men att relativ energibrist ofta missas och kan ge problem innan man själv kopplar ihop symtomen med energiintag. Med enkla verktyg som kostkoll, menslogg och uppföljning av välmående går mycket att förebygga.

Kvinnor och män skiljer sig på många sätt — någon sa en gång att kvinnor inte är små män — men fysiologiskt är vi förvånansvärt lika när det gäller nutrition. Utifrån vad vi vet i dag skiljer sig kvinnors energimetabolism och energiplanering väldigt lite jämfört med mäns. Rekommendationerna för nutrition, energi, hälsa och prestation skiljer sig därför inte nämnvärt mellan könen.

Men visst finns skillnader, och här går jag igenom dem med utgångspunkt i en ny översiktsartikel: Recommendations and Nutritional Considerations for Female Athletes: Health and Performance. Artikeln fokuserar i hög grad på relativ energibrist — ett område som forskas mer på och som allt oftare diskuteras bland idrottare och coacher. Mycket bra!

Bakgrund

Kvinnor utgör nästan 50 procent av alla idrottare globalt sett. Trots det utgör kvinnliga idrottare bara 39 procent av deltagarna i studier inom området, och studier med enbart kvinnor står för ynka 4 procent. Ser vi specifikt på forskning om idrottsprestation så är 63 procent av studierna gjorda enbart på män, 33 procent inkluderar både män och kvinnor och bara 3 procent är enbart på kvinnor.

En stor anledning till detta är menstruationen. Kvinnliga deltagare i en studie kan ha helt olika hormonella nivåer mellan första och andra besökstillfälle (särskilt i cross-over–designer, som i och för sig rekommenderas). Att standardisera studier så att alla kvinnor testas i samma fas av cykeln kräver dagliga mätningar inför studiestart och omfattande logistik — vilket snabbt blåser upp kostnaderna och många gånger gör projektet ohållbart.

En studie på 40 kvinnliga uthållighetsidrottare med optimal energitillgänglighet (över 45 kcal per kilo fettfri massa och dag) jämförde intag på cirka 30–45 kcal/kg/dag eller 30 kcal/kg/dag. Resultatet visade att de som intog omkring 45 kcal/kg/dag hade normal vilometabolism Resting Metabolic Rate (RMR), medan grupperna som drog ner intaget fick sänkt RMR. Kroppen är flexibel — drar du ner på intaget så sparar den in på funktioner där den kan — och där ligger kärnproblemet med relativ energibrist. Du kan hålla viktstabilitet men ändå lida av energibrist (därav relativ och inte absolut energibrist).

Den kvinnliga Triaden

Energitillgänglighet, benhälsa och menstration

Det finns ett etablerat koncept som syftar till att undvika relativ energibrist: den kvinnliga triaden. Man jobbar med tre områden — energitillgänglighet, benhälsa och menstruation — och så länge dessa tre faktorer mäts och kontrolleras (det vill säga att idrottaren äter tillräckligt, inte tappar bentäthet och har en normal menstruation) så har idrottaren ingen relativ energibrist. Dessa tre funktioner bör upprätthållas för en långsiktig idrottskarriär.

Det finns många andra funktioner som påverkas av relativ energibrist och som skulle kunna mätas för att avgöra om någon utvecklar Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S), dessa illustreras i den färgglada bilden nedan (bild a). Men triaden är ett praktiskt och relativt enkelt verktyg som coacher och idrottsläkare kan använda utan avancerad utrustning. Kostregistrering med beräkning av energiintag kan alla göra, liksom att hålla koll på menstruationen och dess regelbundenhet. Håll även koll på att träningen ger resultat, att motivationen finns, att sömnen är bra och att allmänhälsan är okej. Bentäthet kontrolleras med scanning om de två första faktorerna visar risk för relativ energibrist.

Några riskfaktorer när du äter för lite är att hormonnivåerna rubbas — menstruationen kan till slut stängas av vilket sänker östrogennivåerna. Östrogen fungerar som en ”benskörhetsräddare” genom att hämma osteoklaster som bryter ner benvävnad. När östrogenet sjunker ökar risken för benskörhet, och energibrist i sig ökar också risken för nedsatt benhälsa. Därför är bentäthet en fristående punkt i triaden.

Triaden är ett förenklat verktyg för att mäta något komplext, men det är användbart i praktiken.

Problem med immunförsvar, mage och järnnivåer

Relativ energibrist och järnbrist

En av de vanligaste hematologiska förändringarna vid energibrist är järnbrist — något vi tog upp i avsnitt 108. Beroende på gruppen visar studier att 15–30 procent av kvinnliga idrottare har järnbrist, medan andra studier pekar mot över 50 procent. Det är väldigt vanligt. International Society of Sports Nutrition (ISSN) rekommenderar dagligt järnintag på 18 mg för kvinnor (jämfört med 8 mg för män), alltså mer än dubbelt så mycket.

Järnbrist kan kopplas till lägre träningseffekt och även påverka ämnesomsättningen via sköldkörteln. Låga järnnivåer kan skifta metabolismen från effektiv aerob förbränning till mer anaerob metabolism vid lokala syrebrister i musklerna. Kort sagt: järn är ett område som förtjänar extra fokus om du är en idrottande kvinna.

Relativ energibrist och immunförsvar

Data från OS i Rio visar ett samband mellan låg energitillgänglighet och infektionssjukdomar (till exempel förkylningar). Forskningen är dock mycket begränsad. För praktiska råd om att minska sjukdomsförlopp rekommenderar vi vår tidigare artikel om förkylning.

Relativ energibrist och magproblem

Ja, vi vet — ordet magproblem dyker ofta upp som ämne— men det är också ett vanligt problem för uthållighetsidrottare. Kopplingen mellan relativ energibrist och magproblem är dåligt undersökt, men det finns viss forskning. En studie på 1000 idrottare visade ökad risk för inkontinens och förstoppning hos dem med låg energitillgänglighet. En annan studie fann att deltagare med låg energitillgänglighet löpte större risk för magproblem (svullen mage, kramp, diarré, förstoppning). En liten studie hittades här som inte fann samband, men den är liten. Sammantaget tyder nuvarande data på en viss korrelation mellan låg energitillgänglighet och ökad risk för magstrul.

Relativ energibrist och dess påverkan på prestation

Kanske inte helt chockerande: låg energitillgänglighet (under cirka 45 kcal/kg/dag) över tid leder till flera negativa effekter. RED-S-modellen pekar på tio fysiologiska områden som kan påverkas negativt — se bild b intill. Tyvärr finns det få högkvalitativa studier inom området idrottsprestation och relativ energibrist.

En studie följde 10 tävlingssimmare under en 12-veckors tävlingssäsong och jämförde 400 m-fristilstider. Hälften av deltagarna hade normal menstruation och den andra halvan hade det inte (på grund av relativ energibrist). De som hade relativ energibrist presterade i snitt 9,8 procent sämre (dåligare tider på 400 m) medan gruppen med normal menstruation förbättrade sig med i snitt 8,2 procent. En annan studie följde elitroddare under ett fyra veckor långt intensivt träningsblock och fann liknande resultat med försämrade tider på 5 km rodd. En begränsning i den studien var att energibristen i stor utsträckning berodde på ökad träningsvolym och otillräcklig vila (träningsläger-effekt). Deltagarna kan ha tränat ned sig under blocket, vilket i sig kan ge superkompensation senare — men akut, direkt efter ett intensivt block med för lågt energiintag och för lite vila, sjönk prestationen.

Näringsrekommendationer specifikt för kvinnor

Rekommendationerna skiljer sig inte i grunden mellan könen. Det finns metabola skillnader och menstruationsfluktuationer som påverkar om du som kvinna oxiderar mer eller mindre fett/kolhydrater och hur du lagrar glykogen under cykelns olika faser — detta har vi diskuterat i en tidigare artikel.

Här kommer en snabb repetition av rekommenderade intag av olika makro- och mikronutrienter. Dessa rekommendationer är i stort desamma som för män.

Kolhydrater

• Under aktivitet på 1–2,5 timmar rekommenderas 30–60 g kolhydrater per timme.
• Vid aktiviteter över 2,5 timmar rekommenderas 90 g eller mer per timme.
• Dessa rekommendationer bygger i huvudsak på studier med män, så framtida forskning kan justera nivåerna för kvinnor. Individuella variationer är stora — vissa tål betydligt mer utan magbesvär, andra klarar mindre.
• Efter glykogentömmande aktivitet rekommenderas 1,2 g/kg per timme under 4–6 timmar för maximal återinlagring av glykogen.
• Kolhydratladdning: 7–12 g/kg/dag i två dagar inför tävling.

Fett

• Cirka 20 procent av energiintaget bör komma från fett från varierade källor.
• Minst 1,2 g omega-3 per dag rekommenderas.
• Dessa rekommendationer skiljer sig inte mellan könen.

Protein

• Minst 1,6 g protein/kg/dag (det motsvarar 104 g för en 65 kg person).
• American College of Sports Medicine rekommenderar 1,2–2,0 g/kg/dag beroende på träningsstatus och målsättning.

Järn, Kalcium och D‑Vitamin

Dessa tre mikronutrienter är särskilt viktiga för kvinnliga idrottare för att upprätthålla benhälsa, prestation och allmänt välmående.

• Järn: Ferritin/S‑ferritin kan mätas via laboratoriet eller självtester. Ligger du lågt — justera kosten mot mer järnrik mat eller komplettera med järntillskott (vanligt järnsulfat rekommenderas ofta). Får du inte upp nivåerna bör du kontakta vården för att utesluta andra orsaker.

  “Slow-release ferrous sulfate formulations are recommended as the most effective and tolerable supplement”

• Kalcium: Får du vanligtvis via kosten, men vid strikt kost eller energibrist riskerar du att tömma depåerna och öka risken för benskörhet. Kvinnor i riskgrupp rekommenderas 1500 mg kalcium per dag. Eftersom tarmen inte absorberar mer än cirka 500 mg per tillfälle bör intaget spridas över dagen, gärna tillsammans med D‑vitamin för bättre upptag.
• D‑vitamin: Studier visar att 20–80 procent av kvinnliga idrottare har låga nivåer. Dagligt tillägg på 1000–2000 IE (beroende på årstid och solexponering) rekommenderas året runt för idrottare.

Slutsats

Summeringen av artikeln är tämligen (100 år gammal gubbe-ord) straightforward.

• Kvinnliga idrottare bör sikta mot ett intag på cirka 45 kcal/kg fettfri massa och dag.
• Håll koll på menstruationen så den beter sig normalt — en missad cykel är inte normalt.
• Ät varierat.
• Supplementera med 1000–2000 IE vitamin D varje dag.
• Drick utefter törst under aktivitet.
• Se upp för ”experter” på sociala medier som gärna ger råd.

“In brief, female athletes should aim for EA of approximately 45 kcal kg−1 FFM day−1 for optimal health and performance and maintenance of physique. Low EA can manifest as RED-S, a constellation of many symptoms of various physiologic systems that can be negatively affected by inadequate nutrition. Female athletes should pay close attention to their menstrual cycles to monitor for changes or irregularity that may signify nutritional deficiency and are reminded that missing cycles is not “normal for an athlete”. 

Female athletes are encouraged to eat a diverse range of foods to ensure adequate micronutrient intake. Micronutrients that are particularly important for female athletes include iron, calcium, and vitamin D. It is not unreasonable for female athletes to supplement their diets with 1000–2000 IU vitamin D pills daily. 

For most athletes, drinking when thirsty will provide adequate water intake and fluid balance. 

Female athletes are encouraged to consult sports dietitians to develop individualized nutrition plans and to be wary of advice pedaled by so‑called “experts” on social media.”